招标预告福州市医疗保障基金中心福州市城乡居民基本医疗保险大病保险（2024-2026年）项目采购需求调查公告

福建福州

2024-09-13

***万

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基本信息

招标单位：

福州市医疗保障基金中心

投标截止时间：

2024-05-31

公告正文

福建闽一招标代理有限公司受福州市医疗保障基金中心委托，根据《中华人民共和国政府采购法》等有关规定，现对福州市城乡居民基本医疗保险大病保险（2***24-2***26年）项目进行其他招标，欢迎合格的供应商前来投标。

项目名称： 福州市城乡居民基本医疗保险大病保险（2***24-2***26年）项目

项目编号： /

项目联系方式：

项目联系人：黄敏辉

项目联系电话：***591-87719667

采购单位联系方式：

采购单位：福州市医疗保障基金中心

采购单位地址：福州市古田支路53号医保大楼

采购单位联系方式：廖凌 ***591-886***9646

代理机构联系方式：

代理机构：福建闽一招标代理有限公司

代理机构联系人：黄敏辉 ***591-87719667

代理机构地址：福州市鼓楼区西洪路149号-95

一、采购项目内容

福建闽一招标代理有限公司受福州市医疗保障基金中心委托对“福州市医疗保障基金中心关于福州市城乡居民基本医疗保险大病保险（2***24-2***26年）项目”采购需求进行调查，欢迎有意向且符合条件的潜在市场主体单位前来参与，现公告如下：

一、项目名称： 福州市城乡居民基本医疗保险大病保险（2***24-2***26年）采购项目

二、采购单位： 福州市医疗保障基金中心

三、项目基本情况

项目预算：***************.******元，项目采购需求描述如下：

（一）赔付范围、赔付标准和服务内容

城乡居民基本医疗保险大病保险现行赔付范围为一个参保年度内因患大病发生的医保目录内住院及门诊大病医疗费用个人负担部分，超过上年度城乡居民可支配收入的5***%部分（目前按1936***元执行），保额3***万元，1***万以内赔付比例7***%、1***万至3***万赔付比例8***%。对特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、返贫致贫人口大病保险起付标准比普通参保人降低5***%报销比例提高5个百分点取消大病保险封顶线。若我市医保部门调整城乡居民基本医疗保险大病保险政策，赔付范围和赔付标准进行相应调整。

（二）项目期限

城乡居民基本医疗保险大病保险的承办期限均为三年，自2***24年1月1日起至2***26年12月31日止。

从2***24年1月1日至2***26年12月31日，共计3个保单年度，每个保单年度从当年的1月1日始至当年的12月31日止。

（三）保费（服务费）设定

本项目三年预估保费***亿元，具体结算金额按实际结算。

1、城乡居民基本医疗保险大病保险人均缴纳的保费按照上一年度大病保险被保险人人均实际支出费用的（1+B%）为标准确定，即当年度保费=上一年度人均实际支出费用×（1+B%）（含截止至当年度3月31日支付的既往年度应支付未支付的费用）。2***24年度的保费以2***23年度最终核定的人均实际支出的（1+B%）为标准确定。保费于每年度4月份核定一次，自当年度1月份起调整。保费从各级城乡居民基本医疗保险基金中支付。

2、上述B的报价均为不高于7的整数值，包括了预期的医疗费用增长、商业保险公司管理成本。报价分采用低价优先法计算，即满足招标文件要求且投标价格最低的投标报价为评标基准价，其价格分为满分（2***分）。其他投标人的价格分统一按照下列公式计算：报价得分=（评标基准价／投标报价）×2***分。

3、以国统报表上年末人数作为投保人数，以核定的当年度人均保费向承办商保公司投保。保费按月拨付，其中：十二月份拨付保费中预留当年保费的***.5%作为考核金，建立大病保险承办服务年度考核机制，与盈亏结算款挂钩，待考核完成后结算。

（四）盈亏共担机制

本项目实行全市统一结算，为保证城乡居民基本医疗保险大病保险的正常运行，遵循收支平衡的原则，合理控制商业保险机构盈利率，对收支结余及政策性亏损部分建立动态调整机制，具体如下：

1、城乡居民基本医疗保险大病保险：在一个保险年度内，盈亏率在±1%（含1%）以内的部分由承办方受益（承担）8***%，医保经办机构受益（承担）2***%；盈亏率在±1%至±2%（含2%）之间的部分由承办方受益（承担）5***%，医保经办机构受益（承担）5***%；盈亏率在±2%至±3%（含3%）之间的部分由承办方受益（承担）3***%、医保经办机构受益（承担）7***%；盈亏率在±3%至±6%以上的部分，由承办方受益（承担）1***%、医保经办机构受益（承担）9***%；盈亏率在±6%以上的部分，全部由医保经办机构受益（或承担）。盈亏率＝(保费收入-赔付支出）/保费收入。

2、当年度的盈利和亏损核算的时间节点为次年的3月31日（以截至次年度的3月31日已支付当年度和既往年度应支付未支付的费用核算）。

3、合同履行期间，因基本医保或大病保险政策发生重大调整，经各方协商并按规定报经市医保行政部门审批后，可对当年及以后的大病保险赔付支出做适当调整。

4、若我市因疫情等原因导致就医形势产生重大变动，以上项目保费标准可进行动态调整。

（五）费用结算

依托基本医疗保险信息系统和医保电子凭证（含社会保障卡），参保人员在定点医疗机构（含联网定点医疗机构）就医时凭码卡即时结算理赔。承办的商业保险公司开设理赔费用结算专用账户，并先行转入一定额度的理赔周转金。投标人与医疗保险经办机构对全部医疗费用核查后，再由投标人统一与定点医疗机构或参保人进行结算。

（六）服务要求

1、投标人应配备充足的办公资源和设备，满足本招标项目的服务需求。医疗保障部门授权承办商业保险公司的医疗专业技术人员，依托基本医疗保险信息系统，配套使用医疗费用智能审核系统，共同对定点医疗机构的服务行为和费用实施监管，控制不合理医疗费用的支出。

2、投标人应充分利用其优势资源，协助做好异地就医结算服务，配合参保地做好异地就医核查工作，为异地就医参保人员提供便捷服务。

3、投标人负责成立大病保险服务中心，专门负责所有城乡居民基本医疗保险大病保险出险案件的赔付，以及赔付案件的费用审核及理算等工作。投标人负责支付审核、理算后合规医疗费用的赔款，并与定点医疗机构或参保人直接结算，实际赔付结果将作为与医疗保障部门结算赔付支出的依据。

4、大病保险服务中心配备工作人员按投保人数确定，每15万名投保人配备1名工作人员（其中医学背景人员应占一半以上），专门负责费用审核、大病案件核查等工作，并承担配合医疗保障部门开展大病保险费用的稽核稽查等工作。

5、医疗保障部门建立健全对承办公司的管理服务水平的考核评价体系，预留当年保费的***.5%作为考核金，考核金根据考核评价结果按比例拨付，未拨付的考核金返还相应医保基金，考核金要与盈亏分担结算费用相衔接，具体办法以考核文件为主，并作为今后承办条件的参考。

四、采购需求调查内容及要求