招标公告 连州市人民医院肾镜采购项目需求公告

项目序号

（与清单项目序号一致）

项目名称

（与清单项目名称一致）

供应商名称 (盖章)

供应商为几级代理

品 牌

（ 进口则写明中英文两种 ）

规格型号

市场价格

拟供货价

含税进货价

暂不填写，市场调研现场填写

质保年限（整机 +配件）

年保价格

联系人

联系手机

电话固话

电子邮箱

厂家名称

产地

供应商资质审查

营业执照

证号：

有效期：

注册证

证中产品名称：

注册证编号 (全)：

有效期：

经营许可证

证号：

有效期：

产品授权书

授权单位：

授权期限：

厂家资质审查

营业执照

证号：

有效期：

生产许可证

证号：

有效期：

其他资料

产品配置： 有 □ 无□； 产品参数： 有 □ 无□： 产品彩页 ：有 □ 无□；

用户名单： 有 □ 无□； 成交记录： 有 □ 无□； 保 证 书： 有 □ 无□；

厂家售后服务承诺书： 有 □ 无□； 不需耗材的保证函： 有 □ 无□；

★ 设备信息端口 开放情况： 有 □ 无 □ ； 设备信息端口 与 我院信息系统无缝对接情况： 是 □ 否 □ （如可以无缝对接，费用是否免费： 是 □ 否 □ 报价： 元 ）

★ 电源要求 ： 配置稳压电源或 UPS等 ： 是 □ 否 □ （费用是否免费： 是 □ 否 □ 报价： 元 ）

★人员进修、培训方案（至少3名专科人员，在三甲医院或有此设备的专科医院内进行至少三个月的进修学习）：

★所投大型设备（甲、乙类）需第三方监测（如验收、房屋建设、场地评估、环境评估、风险评估等）的所有项目需列明报价，或是否包含在项目报价里，必须作一说明：

其他：

供应商确认

本公司承诺提交的资料与上述填写信息真实、有效，如有虚假，本公司承担由此引起的一切责任。

签名确认：

公司名称：（公章）

年     月     日