招标公告 梧村街道社区卫生服务中心医疗耗材拟公开采购公告

1

供应商报名表

附件1

2

生产厂家代表和参与竞争供应商法人或法人授权代表有效名片

3

报价单（含品牌、生产厂家、型号规格、原产地、单价、包装单位）

4

耗材样品及产品彩页

5

供应商三证（营业执照、税务登记证、组织机构代码证）

6

供应商医疗器械经营许可证（需具备报名产品的经营资格）

7

供应商合法销售耗材的生产厂家有效授权书，

8

供应商开户信息及业务联系信息

9

谈判代表及业务联系人法人授权书及身份证复印件

1***

不同品牌同档次型号对比表

附件2

11

耗材生产厂家或总代三证（营业执照、税务登记证、组织机构代码证）

12

耗材生产厂家医疗器械生产许可证或总代医疗器械经营许可证

13

耗材医疗器械注册证及产品登记表附件

14

进口耗材需提供国外生产厂家给医疗器械注册证所登记总代的授权

15

进口耗材海关报关单等相关合法进口证明文件

16

前3年内在政府采购活动中没有重大违法记录的书面声明

17

须提供与我院同等级（三级甲等）的其它医疗机构的供货证明（协议、发票、清单的复印件），加盖公章

18

用户清单

总代是指国外生产的进口产品在国家食品药品监督管理总局登记注册的代理机构。

供应商投标报名表

投标产品

投标代理商

使用科室

投标代理人

联系电话

投标品牌

投标规格型号

生产厂家

耗材注册证名称

耗材注册证号

耗材注册证效期

耗材是否专机专用

市场高端度

（可选高、中、低）

耗材价格

可详列于报价表

同档次竞争品牌1

同档次竞争型号/规格

同档次竞争品牌2

同档次竞争型号/规格

（本人已确认以上填写信息真实、完整、无误。）

投标人签名：                        盖   章：

不同品牌同档次型号对比表

品牌

***品牌

***品牌

***品牌

…

型号系列

**系列

**系列

**系列

1

2

3

型号系列

**系列

**系列

**系列

1

2

3

型号系列

**系列

**系列

**系列

1

2

3

（本人已确认以上填写信息真实、完整、无误。）

投标人签名： 盖 章：

填表说明：本表应对不同品牌同档次系列产品按 型号 进行一一对应填写，避免不同档次产品进行竞争，保证竞争的公正性